Skip to content

Imatge cardíaca no invasiva: Clínica Contribució específica de les noves condicions (i)

Posted in Articles

Introducció

El L’enfocament diagnòstic de les patologies del cor s’ha descansat durant molt de temps sobre l’única ecocardiografia, que segueix sent l’examen inicial de l’elecció per a l’estudi de la morfologia i la funció del ventricle esquerre (VG) a causa de la seva versatilitat, la seva mobilitat, la seva alta resolució espacial-temporal. i el seu cost més baix. Dit això, les noves tècniques d’imatge no invasives, com ara ecocardiografia 3D, Card Card, MRI cardíaca i PET (tomografia d’emissions positrons) creixen ràpidament i funcionen com a principals eines de diagnòstic complementari. Aquest article vol presentar aquestes diferents tècniques i especificar els seus respectius llocs. Per fer-ho, ens referirem a dos recents experts d’experts que arreglen, en l’estat actual de coneixement, les indicacions de la MRI cardíaca i el cardíac CT, classificats segons corresponguin, incerts i inapropiats.1.2 / p>

Avaluació de la morfologia cardíaca i funció sistòlica

ecocardiografia 3d

El recent desenvolupament de l’ecocardiografia tridimensional (3D) permet una millor apreciació de les cavitats de mida i funció dels ventricles. Si el seu ús clínic ha estat reservat durant molt de temps per a l’enfocament transoesofàgic, actualment és fàcil d’obtenir imatges transferàcicament 3D. En comparació amb l’adquisició 2D, i prenent la ressonància magnètica com a referència, l’ecocardiografia 3D ha demostrat ser més gran en la valoració de l’expulsió ventricular esquerre, la llei de volum ventricular esquerre i el volum ventricular Law.3 La imatge ecocardiografia 3D també permet una avaluació més precisa de la funció sistòlica global i la cinètica segmental de la VG, a més, ajuda a avaluar la sincronització de la contracció dels diferents segments de miocardi. Per tant, pot ser útil per aclarir la indicació de teràpies de resincronització en fallada cardíaca.4 Recentment, la possibilitat d’adquirir imatges transolaofàgiques en temps real en 3D permet millorar la millor guia de gestos intervencionistes intracardíac complex (tancament de la CIA, dilatació de l’estenosi mitral estudis). Malgrat aquests avantatges, l’ecografia 3D segueix limitada per una resolució menys espacial i la seva dependència de l’ecogenicitat del pacient quan s’acosta a una ecografia transtoràcica.

Imatge de ressonància magnètica (MRI)

Tot i que l’ecocardiografia continua sent la primera Examen de línia per a l’avaluació de la morfologia i la funció VG, la MRI cardíaca és el mètode de referència en l’avaluació de volums, de la massa i morfologia de les cavitats cardíacs. El principal avantatge de la MRI rau en la seva capacitat de produir imatges bi o tridimensionals d’alta qualitat en qualsevol col·laboració del pacient. Les seqüències utilitzades permeten obtenir una excel·lent delimitació entre el miocardi (l’endocardi) i les cavitats cardíaques sense haver de recórrer a la injecció d’un producte de contrast (figura 1). En sumar talls contigus, és possible determinar amb precisió els volums ventriculars a l’esquerra i la dreta i calcular les seves respectives fraccions d’ejecció. La delimitació neta de l’endocardi i l’epicarde també permet una fina mesura de la massa miocàrdica. A més, l’ús de certes seqüències específiques permet caracteritzar el teixit miocàrdic determinant la presència de greix (seqüència de supressió de greix), d’edema (seqüència de ponderació T2) i fibrosi (Imatge de ponderació T1 després d’injecció de Gadolini), què L’ecocardiografia no pot oferir. Finalment, els vaixells relacionats (celler de la vena, venes pulmonars) o eferents (arteris pulmonar, aorta i branques supra-aòrtiques) amb cavitats cardíacs estan ben visualitzades sense recórrer a un producte de contrast.

Per tant, la ressonància magnètica es converteix en una elecció d’imatges per a l’avaluació de la morfologia i la funció ventricular esquerra en pacients amb pobres finestres d’ultrasò o en pacients que requereixen Avaluació precisa de les cavitats rectes. Té un lloc privilegiat en l’avaluació de malalties del cor isquèmica, cardiomiopaties primàries i secundàries, així com malalties del cor congènita (taula 1). La manca de dependència de l’operador en l’adquisició de dades proporciona aquesta tècnica excel·lent reproductibilitat.Les contraindicacions a MRI es resumeixen a la taula 2 i consisteixen principalment en la presència de material ferromagnètic al cos. Altres obstacles a la realització d’una ressonància magnètica són claustrofòbia (5% de pacients) i, en menor mesura, batecs irregulars. L’adquisició d’imatges que requereixen una apnea curta d’uns quinze segons, els pacients amb tos incovats i especialment la dispnea de descans no ha de ser investigada per MRI.5

Taula 1

Indicacions adequades per a cardiac MRI

Avaluació del volum esquerre i funció ventricular en pacients amb finestres d’ultrasò pobres quantificació de la funció ventricular esquerra si els resultats d’altres Les proves d’imatge no són corrordant avaluació de malalties cardíacs congènites

Taula 2

Contraindicacions a la ressonància magnètica MRI

marcapassos absoluts o desfibril·lador cardíac Neurostimuladors implantables implantables clips neurochirgals clips ferromagnètics o estrangers Cos estrany ric o cobalt metall estranger exterior intra-o Relatiu Cullar Claustrofobia Cures intensives pacients inestables (monitorització disruptiva durant l’examen) Implants de metall d’obesitat importants propers a l’analitzador (artefactes)

Card CT

El CT es realitza després d’injecció de producte de contrast ioditzat, permetent la delimitació entre cavitats cardíacs i estructures anatòmiques com el miocardi, les vàlvules i els grans vaixells. Aquesta tècnica té una alta resolució espacial i un contrast important entre la sang i altres teixits, permetent la imatge morfològica tridimensional de cavitats cardíacs d’alta qualitat. Cardiac CT difícilment s’utilitza en aquesta indicació donada la possibilitat d’una valoració precisa de la morfologia dels ventricles i la fracció d’ejecció ventricular esquerra per ecocardiografia o cardíaca MRI, sense necessitat de contrast de l’administració del producte i sense exposició a la radiació (Taula 3). Per tant, és una reserva d’imatges per a pacients amb finestres d’ultrasons dolents, així com contraindicacions a un examen IRM.6

Taula 3

Indicació adequada a Cardiac CT1

Avaluació de malalties del cor congènita

Imatge de les artèries coronàries

La visualització no invasiva de les artèries coronàries és un repte per a la imatge cardíaca. L’ultrasò no visualitza directament els vaixells coronàries i el progrés en aquest camp es basen principalment en el CT i, possiblement, en el futur de la ressonància magnètica.

CT coronàries

Puntuació de càlcica

Per la seva única capacitat de destacar les estructures calcarificades (examen natiu, sense injecció de contrast), la primera aplicació de CT en Cardiologia ha estat la detecció de calcificacions coronàries com a marcador d forterosclerosi coronària. S’observa una correlació robusta i quantitativa entre el grau de calcificació (puntuació de calcificació o la puntuació d’Agatston) i l’abast de la participació de l’aterosclerosi en les artèries coronàries. No obstant això, la presència i la quantitat (puntuació o volum) de les calcificacions només es correlacionen de manera feble amb la gravetat angiogràfica de les lesions coronàries. Aquest examen es reconeix un fort valor predictiu negatiu, útil per excloure una malaltia coronària significativa, així com un cert valor pronòstic, la puntuació de calcificació està correlacionada amb l’ocurrència de mort o infart de miocardi. 7 El lloc d’aquest examen continua sent difícil, però , per establir perquè té els desavantatges de l’exposició a la radiació.

coronàries angio-ct

Gràcies a un progrés constant en la resolució d’imatges, el CT es va fer conegut en els darrers anys per la seva capacitat Per visualitzar la llum de les artèries coronàries directament després d’injecció de producte de contrast ioditzat. La realització d’un angio-CT coronari permet reconstruir la xarxa coronària en 3D a partir de talls axials transversals i apreciar la presència d’estenosi (figura 2). En comparació amb la coronarografia, que continua sent l’examen de referència i que té una resolució espacial de 200 micres, l’Angio-CT ofereix en les seves millors versions una resolució espacial de 300 micres (font de doble font).La resolució temporal dels dispositius actuals que representen el factor limitant més important, s’ha demostrat que una freqüència cardíaca lenta (menys de 60 / min) i un ritme constant durant l’examen són determinar els paràmetres per a una anàlisi òptima de les artèries coronàries.. Per tant, es recomana que l’ús de beta-bloquejadors abans de l’examen, així com la nitroglicerina per tal d’obtenir la vasodilatació coronària i optimitzar la qualitat de la imatge. Molts estudis han comparat la Coronària Coronària Angio-CT i els resultats depenen fortament del nombre de detectors d’escàner utilitzats. Amb un escàner de 64 barretes, s’obté en l’anàlisi analítica, és a dir, una anàlisi destinada a reconèixer els pacients amb almenys una estenosi coronària significativa (> 50%) – un alt negatiu valor predictiu, variant entre el 98 i el 100%. Per tant, l’exploració CT és especialment reconeguda per excloure la malaltia coronària (taula 4).

Taula 4

Indicacions adequades a coronary angio-ct1

Exclusió de l’estenosi coronària en el pacient simptomàtic i tenir una malaltia de prova de prova intermèdia si l’ECG no està interpretat, o si el pacient no és capaç de realitzar una prova d’estrès, o si les proves funcionals realitzades (l’ergometria, l’examen d’infusió de medicina nuclear o ecocardiografia de l’estrès) no són Conclusió en el context de l’urgència aguda del dolor toràcic, en cas de pretest pretest intermedi de malalties coronàries, en absència d’ECG o modificacions elevacionals dels valors de la troponina. Anomalies congènites de les artèries coronàries (identificació precisa de l’origen i) Camí del vaixell coronari anormal) Investiga Nova insuficiència cardíaca, per excloure un origen isquèmic

El seu valor predictiu positiu és lleugerament inferior, de l’ordre del 93%, que indica que el mètode de vegades tendeix a sobreestimar la gravetat de la malaltia coronària.6 La seva resolució espacial és, per desgràcia, insuficient per quantificar amb precisió la gravetat de la lesió coronària En presència d’importants artefactes de calcificacions i moviments.

Imatges morfo-funcional Pet / ct coronari

Una possible millora de l’execució del CT -Scan en l’avaluació de la xarxa coronària és l’acoblament de la imatge morfològica per CT a la imatge funcional de la infusió de miocardi obtinguda en medicina nuclear per PET o per SPECT (figura 3). Aquest enfocament permet, per superposar les dues modalitats d’imatge, per avaluar directament la gravetat funcional d’una estenosi coronària i la seva ubicació.8 Els dos exàmens no necessàriament han de ser realitzats el mateix dia. La contribució exacta de la combinació d’aquestes tècniques queda definida, especialment des del punt de vista de l’economia, que és un dels objectius de l’estudi SPARC nord-americà (www.sparctrial.org) que vol definir el paper exacte de CT Coronari, Scinigraphia, Pet i Imatge de PET / CT combinats.

MRI de la coronària

sense emissió de radiació, l’angiografia coronària de MRI podria convertir-se en un mitjà ideal de projecció de malalties coronàries. Juntament amb una imatge d’infusió, aquest mètode, com el PET-CT, permet una valoració directa de l’impacte funcional de l’estenosi coronària. No obstant això, en l’actualitat, la seva resolució espacial de l’ordre de 0,5 a 0,7 mm és insuficient per analitzar la llum dels segments coronaris mitjans i distals. La sortida dels coronats és ben visualitzada, així com el nucli comú. És útil per al diagnòstic d’anomalies coronàries (figura 4) i l’exclusió d’un atac de nucli comú (taula 5). D’altra banda, la seva sensibilitat per a la detecció d’estenosi de segments coronaris proximals varia segons els estudis entre el 63% i el 90% .9 L’ús d’Angio-MRI per avaluar la presència de malalties coronàries no es recomana per al moment.

table 5

Indicació adequada de la MRI1 coronària

Avaluació d’anomalies congènites de les artèries coronàries (identificació precisa de l’origen i camí del vaixell coronari anormal)

Exposició a rajos i risc neoplastic / producte de contrast

L’elecció d’un mètode d’imatge ha de confiar en el seu rendiment específic, però també ha de tenir en compte els seus possibles efectes secundaris, així com els riscos associats al procediment. En altres paraules, cal calcular la relació de beneficis de risc per a cada pacient.

L’exposició a la radiació dóna risc d’inducció de tumor mortal. Aquest problema ha d’estar present en la ment de qualsevol metge durant la prescripció d’exàmens de radiació que impliqui l’exposició a la radiació, com ara l’exploració CT, la medicina nuclear o els exàmens de coronarografia, i els guanys han de superar el risc. 10 La dosi rebuda pel pacient s’expressa generalment Millisievert (MSV): Taula 6 resumeix les dosis mitjanes administrats al pacient durant els diferents exàmens i hem indicat com a comparació de la dosi mitjana de la irradiació natural a Suïssa (3 MSV) El risc d’inducció de tumors mortals augmenta amb el nombre de MSV rebut, però es manté relativament petit amb els procediments actuals si es compara amb el risc natural de desenvolupar càncer en la seva vida (20-30%). Un excedent de risc 1/1000 no és insignificant i és essencial evitar la irradiació innecessària. En particular, cal recordar que el risc serà el més alt que el pacient és jove en el moment de l’exposició, amb una ràpida disminució de 30 anys, que limita l’ús d’exàmens irradiables en la detecció de malalties. Cardiovascular en joves i Pacients asimptomàtics.11

Taula 6

dosis mitjanes de radiació en imatges cardíacs

Procediment de dosi eficaç ( MSV) Risc (ordre de magnitud) 12 radiografia del pit 0,02 insignificant (1 d’1.000.000) radiografia de la conca 1 mínim (1 de cada 100.000) mascota cardíaca (infusió o viabilitat) 2-4 molt baix (1 de 10000) diagnòstic Coronarografia (5-10 min) 2-4 Molt baixa (1 de 10000) Coronària CT (Prospectiva Gatin) 3-4 Molt baix (1 de 10.000) Radioactivitat natural Suïssa en un any 3 molt baix (1 de 10.000) Stermigrafia miocàrdica ( 99MTC) 4-8 Molt baix (1 de 10.000) CT coronari (retrospectiva) 10-14 baix (1 de cada 1000) Scintigra Thallium Myocardial Phy (201TL) 18-20 baix (1 de 1000)

L’exposició al producte de contrast ioditzat, com a part de la coronarografia o angio-ct, implica un risc d’efectes secundaris sistèmics. D’una banda, hi ha un risc de reacció al·lèrgica greu en 0,2 a 0,7% dels pacients i, d’altra banda, el risc d’induir un fracàs renal agut (IRA). L’exposició al producte del contrast de iode és, de fet, la principal causa de l’IRA en un entorn hospitalari. Aquesta complicació afecta principalment els grans cors ancians, diabètics o insuficients, especialment en cas de fracàs renal preexistent (augment del risc de la creatinina sèrica > 133 μmol / 1 o neteja de creatinina < 60 ml / min), i el risc individual es pot estimar mitjançant una puntuació.12 En aquests pacients, el risc ha de ser minimitzat per la correcció de tots els factors modificables (deshidratació, dosi i osmolealitat del contrast.) Producte, medicaments nefrotòxics) abans de l’examen.13

L’avantatge evident de la ressonància magnètica del CT es troba en absència d’exposició al producte de radiació i iodé contrast. L’exposició a forts camps magnètics no ha estat l’administració de gadolinium desagradable i intravenosa, a les dosis que s’utilitza normalment en imatges cardíacs, és segur. L’única excepció es refereix als pacients en insuficiència renal terminal en què el desenvolupament d’una fibrosi sistèmica nefrogènica – una malaltia fibrant invalidadora de la pell – ha estat descrita en relació amb l’administració de Gadolini.14 Es recomana no injectar el gadolini en pacients Amb l’autorització de creatinina < 20 ml / min.

Conclusió

Noves tècniques d’imatge cardíaca no invasives evolucionen molt ràpidament i ofereixen noves eines de diagnòstic eficients . Pel que fa a la morfologia i la funció ventricular, l’ecocardiografia continua sent la modalitat original d’imatge.La MRI constitueix un mitjà d’imatge morfològica extremadament eficient, especialment indicat per a pacients amb malalties cardíacs congènites o l’avaluació ecocardiogràfica de la qual es fa difícil a causa de la pobra equogenicitat. Pel que fa a l’avaluació morfològica de les artèries coronàries, la imatge no invasiva de Angio-CT es desenvolupa ràpidament i la seva resolució permet una valoració satisfactòria del diàmetre de la llum coronària en absència de calcificacions. No obstant això, aquesta tècnica encara es pot substituir en moltes situacions amb coronarografia. A més, encara inclou l’exposició a rajos superiors a la de la coronarografia diagnòstica, i sobretot no té l’oportunitat d’afegir un gest terapèutic si s’indica.

Implicacions pràctiques

> ecocardiografia segueix sent l’examen de primera línia per a l’avaluació de morfologia i vg

> La ressonància magnètica és un excel·lent examen de substitució per a pacients poc equogènics, així com aquells que mereixen un examen exhaustiu de la funció ventricular dreta o portadors de malformació cardíaca a la vida adulta

> A la vista del seu fort valor predictiu negatiu, el CT Coronari té el seu lloc en la projecció de la malaltia coronària per a pacients ben seleccionats

La recerca d’una anomalia coronària en els joves hauria de ser feta per MRI considerant l’A Esence de radiació

Be First to Comment

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *