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Imágenes cardíacas no invasivas: Contribución específica de la clínica Nuevos Términos (I)

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Introducción

El enfoque de diagnóstico de las patologías cardíacas se ha basado durante mucho tiempo en la única ecocardiografía, que sigue siendo el examen inicial de elección para el estudio de la morfología y la función del ventrículo izquierdo (VG) debido a su versatilidad, su movilidad, su alta resolución espatio-temporal. y su menor costo. Dicha, las nuevas técnicas de imágenes no invasivas, como la ecocardiografía 3D, la TC cardíaca, la RMN cardíaca y la PET (tomografía de emisión de positrones) crecen rápidamente y operan como herramientas de diagnóstico complementarias importantes. Este artículo tiene como objetivo presentar estas diferentes técnicas y especificar sus respectivos lugares. Para hacer esto, nos referiremos a dos expertos recientes de la fijación de expertos, en el estado de conocimiento actual, las indicaciones de la MRI cardíaca y la TC cardíaca, clasificados como apropiados, inciertos e inapropiados.1.2 / p>

Evaluación de la morfología cardíaca y función sistólica

ecocardiografía 3D

El desarrollo reciente de la ecocardiografía tridimensional (3D) permite una mejor apreciación de las cavidades de tamaño y la función de los ventrículos. Si su uso clínico ha sido reservado durante mucho tiempo para el enfoque transoesofágico, actualmente es fácil obtener imágenes transtrochorácicamente en 3D. En comparación con la adquisición 2D, y tomando la MRI como referencia, la ecocardiografía 3D ha demostrado ser mayor en la valoración de la expulsión del ventrículo izquierdo, la masa ventricular izquierda y la ley del volumen ventricular .3 3D Echocardiografía Imaging también permite una evaluación más precisa de la función sistólica global. y cinética segmentaria de la VG, además, ayuda a evaluar la sincronización de la contracción de los diferentes segmentos de miocardio. Por lo tanto, puede ser útil para aclarar la indicación de las terapias de resincronización en la insuficiencia cardíaca .4 Recientemente, la posibilidad de adquirir imágenes transurbadas en tiempo real en 3D permite guiar mejor los gestos intervencionistas intracardíacos complejos (cierre de la CIA, dilatación de la estenosis mitral, electrofisiológica. estudios). A pesar de estas ventajas, el ultrasonido 3D permanece limitado por una resolución menos espacial y su dependencia de la ecogenicidad del paciente al acercarse a un ultrasonido transtorácico.

Imágenes de resonancia magnética (MRI)

Aunque la ecocardiografía sigue siendo la primera Examen de línea para la evaluación de la morfología y la función VG, la IRM cardíaca es el método de referencia en la evaluación de los volúmenes, de la masa y la morfología de las cavidades cardíacas. La principal ventaja de la RMI radica en su capacidad para producir imágenes bi- o tridimensionales de alta calidad en cualquier colaboración del paciente. Las secuencias utilizadas permiten obtener una excelente delimitación entre el miocardio (endocardio) y las cavidades cardíacas sin tener que recurrir a la inyección de un producto de contraste (Figura 1). Al sumarse los recortes contiguos, es posible determinar con precisión los volúmenes ventriculares izquierdo y derecho, y para calcular sus respectivas fracciones de eyección. La delineación neta del endocardio y el Epicarde también permite una medición fina de la masa miocárdica. Además, el uso de ciertas secuencias específicas hace posible caracterizar el tejido miocárdico determinando la presencia de grasa (secuencia de supresión de grasa), de edema (secuencia de ponderación T2) y fibrosis (imagen de ponderación T1 después de la inyección de gadolinio), qué La ecocardiografía no puede ofrecer. Finalmente, los buques relacionados (bodega vena, venas pulmonares) o eferentes (arteria pulmonar, aorta y ramas supra-aórticas) con cavidades cardíacas están bien visualizadas sin recurrir a un producto de contraste.

La resonancia magnética cardíaca se convierte en una imagen de elección para la evaluación de la morfología y la función ventricular izquierda en pacientes con ventanas de ultrasonido deficientes o en pacientes que requieren Evaluación precisa de las cavidades rectas. Tiene un lugar privilegiado en la evaluación de la enfermedad cardíaca isquémica, cardiomiopatías primarias y secundarias, así como una enfermedad cardíaca congénita (Tabla 1). La falta de dependencia del operador en la adquisición de datos proporciona esta técnica excelente reproducibilidad.Las contraindicaciones a la MRI se resumen en la Tabla 2 y consisten principalmente en presencia de material ferromagnético en el cuerpo. Otros obstáculos para la realización de una MRI son claustrofobia (5% de los pacientes) y, en menor medida, latidos cardíacos irregulares. La adquisición de imágenes que requieren una breve apnea de aproximadamente quince segundos, los pacientes con tos de encofrado y especialmente descansan disnea no deben ser investigados por MRI.5

Tabla 1

INDICACIONES ADECUADAS PARA LA EVALUACIÓN DE MRI CARDIACO

de volumen izquierdo y función ventricular en pacientes con mala cuantificación de ventanas de ultrasonido de la función ventricular izquierda si los resultados de otros Las pruebas de imagen no son una evaluación concordante de la enfermedad cardíaca congénita

iv.

a la MRI

Absolute Pagemaker o desfibrilador cardíaco Neuroestimuladores implantables implantables implantables Cocheras Clips Neurochirgá Los implantes ferromagnéticos o extranjeros Cuerpo extranjero rico o cobalto de metal extranjero extranjero intra-o Relativo Cullar Claustrofoby Pacientes de cuidado intensivo inestable (monitoreo disruptivo durante el examen) Implantes de metales de obesidad importantes cerca del analizador (artefactos)

Cardi CT

La TC se realiza después de la inyección del producto de contraste yodado, lo que permite la delimitación entre las cavidades cardíacas y las estructuras anatómicas, como el miocardio, las válvulas y los grandes vasos. Esta técnica tiene una alta resolución espacial y un contraste importante entre la sangre y otros tejidos, lo que permite imágenes morfológicas tridimensionales de cavidades cardíacas de alta calidad. CARDIAC CT se usa apenas en esta indicación, dada la posibilidad de una evaluación precisa de la morfología de los ventrículos y la fracción de eyección ventricular izquierda por ecocardiografía o MRI cardíaca, sin la necesidad de la administración de productos de contraste y sin exposición a la radiación (Tabla 3). Por lo tanto, es una imagen de reserva para pacientes con ventanas de ultrasonido incorrecto, así como contraindicaciones a un examen IRM.6

INDICACIÓN ADECUADA EN CARDIAC CT1

Evaluación de la enfermedad cardíaca congénita

Imagen de las arterias coronarias

La visualización no invasiva de las arterias coronarias es un desafío para las imágenes cardíacas. El ultrasonido no visualiza directamente los buques coronarios y el progreso en este campo se basa principalmente en la TC y posiblemente en el futuro en la RM.

Coronarios CT

Puntuación cálica

Por su capacidad única para resaltar estructuras calcificadas (examen nativo, sin inyección de contraste), la primera aplicación de CT en cardiología ha sido la detección de calcificaciones coronarias como una aterosclerosis coronaria de marcador D. Se observa una correlación robusta y cuantitativa entre el grado de calcificación (puntaje de calcificación o puntuación de Agatston) y la extensión de la afectación de la aterosclerosis en las arterias coronarias. Sin embargo, la presencia y cantidad (puntuación o volumen) de calcificaciones solo se correlacionan débilmente con la severidad angiográfica de las lesiones coronarias. Este examen se reconoce un fuerte valor predictivo negativo, útil para excluir una enfermedad coronaria significativa, así como un cierto valor pronóstico, la puntuación de calcificación se correlaciona con la aparición de muerte o infarto de miocardio. Sin embargo, el lugar de este examen sigue siendo difícil, sin embargo, , para establecerse porque tiene las desventajas de la exposición a la radiación.

coronarios angio-ct

Gracias al progreso constante en la resolución de imágenes, la TC se hizo conocida en los últimos años por su capacidad. Para visualizar la luz de las arterias coronarias directamente después de la inyección del producto de contraste de yodo. La realización de una angio-CT coronaria hace posible reconstruir la red coronaria en 3D de cortes axiales transversales y apreciar la presencia de estenosis (Figura 2). En comparación con la coronarografía, que sigue siendo el examen de referencia y que tiene una resolución espacial de 200 micrones, la Angio-CT ofrece en sus mejores versiones una resolución espacial de 300 micrones (DUAL FUENTE CT).La resolución temporal de los dispositivos actuales que representan el factor limitante más importante, se ha demostrado que una frecuencia cardíaca lenta (menos de 60 / min) y un ritmo constante durante el examen son los parámetros determinantes para un análisis óptimo de las arterias coronarias.. Por lo tanto, se recomienda que el uso de los bloqueadores beta antes del examen, así como la nitroglicerina para obtener vasodilatación coronaria y optimizar la calidad de la imagen. Muchos estudios han comparado la angio-CT coronaria coronaria y los resultados dependen firmemente de la cantidad de detectores de escáner utilizados. Con un escáner de 64 barrettes, se obtiene en análisis analítico, es decir, un análisis destinado a reconocer a los pacientes con al menos una estenosis coronaria significativa ( 50%) – un alto negativo Valor predictivo, variando entre 98 y 100%. Por lo tanto, la exploración de CT se reconoce especialmente para excluir la enfermedad coronaria (Tabla 4).

exclusión de la exclusión de la estenosis coronaria en el paciente sintomático y tener una probabilidad de pretestigar una enfermedad coronaria intermedia si el ECG no se está interpretando, o si el paciente no puede realizar una prueba de estrés, o si las pruebas funcionales llevadas a cabo (ergometría, el examen de la infusión de medicina nuclear o la ecocardiografía de tensión) no están Concluyente en el contexto del dolor torácico agudo de urgencia, en caso de una pretest prolongada previa previa a la enfermedad coronaria, en ausencia de ECG u modificaciones en alzado de los valores de la troponina. Anomalías congénitas de arterias coronarias (identificación precisa del origen y Ruta del recipiente coronario anormal) Investiga Nueva insuficiencia cardíaca, con el fin de excluir un origen isquémico

Su valor predictivo positivo es ligeramente más bajo, del orden del 93%, lo que indica que el método a veces tiende a sobreestimar la gravedad de la enfermedad coronaria.6 Su resolución espacial es, lamentablemente, actualmente es insuficiente para cuantificar con precisión la gravedad de la lesión coronaria. En presencia de importantes calcificaciones y artefactos de movimiento.

Imagen coronaria coronaria / CT

Una posible mejora en el desempeño del CT -SCAN en la evaluación de la red coronaria es el acoplamiento de la imagen morfológica por CT a la imagen funcional de la infusión de miocardio obtenida en medicina nuclear por PET o por SPECT (Figura 3). Este enfoque permite, al superponer las dos modalidades de imágenes, evaluar directamente la gravedad funcional de una estenosis coronaria y su ubicación.8 Los dos exámenes no necesariamente deben llevarse a cabo el mismo día. La contribución exacta de la combinación de estas técnicas queda por definir, especialmente desde el punto de vista de la economía, que es uno de los objetivos del estudio de SPARC de Norteamérica (www.sparctrial.org) que busca definir el papel exacto de CT coronaria, escintigrafía, mascotas y imágenes PET / CT combinadas.

MRI del Coronary

Sin la emisión de radiación, la angiografía coronaria por MRI podría convertirse en un medio ideal para la detección de la enfermedad coronaria. Junto con una imagen de infusión, este método, como la PET-CT, permitiría una evaluación directa del impacto funcional de la estenosis coronaria. Sin embargo, en la actualidad, su resolución espacial del orden de 0,5 a 0,7 mm es insuficiente para analizar la luz de los segmentos coronarios promedio y distales. Sin embargo, la salida de las coronarias está bien visualizada, así como el núcleo común. Es útil para el diagnóstico de anomalías coronarias (Figura 4) y la exclusión de un ataque básico común (Tabla 5). Por otro lado, su sensibilidad para la detección de estenosis de segmentos coronarios proximales varía según los estudios entre 63% y 90% .9 El uso de angio-MRI para evaluar la presencia de enfermedad coronaria no se recomienda por el momento.

mesa 5

indicación adecuada de MRI1 coronaria

Evaluación de anomalías congénitas de las arterias coronarias (identificación precisa del origen y la ruta del vaso coronario anormal)

exposición a los rayos y el riesgo neoplásico / producto de contraste

La elección de un método de imágenes debe confiar en su desempeño específico, pero también debe tener en cuenta sus posibles efectos secundarios, así como los riesgos asociados con el procedimiento. En otras palabras, la relación riesgo-beneficio debe calcularse para cada paciente.

La exposición a la radiación da un riesgo de inducción de tumores fatales. Este problema debe estar presente en la mente de cualquier clínico durante la prescripción de exámenes de radiación que implican exposición a la radiación, como la tomografía axial computarizada, medicina o coronariografía exámenes nucleares, y las ganancias debe superar el riesgo. 10 la dosis recibida por el paciente se expresa generalmente en milisievert (MSV): Tabla 6 resume las dosis medias administradas al paciente durante los diversos exámenes y hemos indicado como una comparación de la dosis media de la irradiación natural en Suiza (3 MSV) El riesgo de inducción de tumores fatales aumenta con el número de MSV recibido, pero sigue siendo relativamente pequeño con los procedimientos actuales, si se compara con el riesgo natural de desarrollar cáncer en su vida (20-30%). Un superávit de 1/1000 riesgo no es despreciable y es esencial evitar la irradiación innecesaria. En particular, debe recordarse que el riesgo será aún mayor cuando el paciente es joven en el momento de la exposición, con un rápido descenso desde los 30 años, lo que limita el uso de la irradiación de los exámenes de detección de enfermedades. Cardiovascular en jóvenes y asintomática patients.11

Tabla 6

promedio de dosis de radiación en la imagen cardiaca

dosis efectiva procedimiento ( MSV) Riesgo (orden de magnitud) 12 Radiografía del pecho 0,02 insignificante (1 de 1000000) Radiografía de la cuenca 1 mínima (1 de cada 100.000) cardiaca PET (infusión o viabilidad) 2-4 muy baja (1 de 10.000) de diagnóstico coronariografía (5-10 min) 2-4 muy baja (1 de 10.000) coronaria CT (prospectivo Gatin) 3-4 muy baja (1 de 10.000) Natural radiactividad Suiza en un año 3 muy baja (1 de 10.000) gammagrafía miocárdica ( 99MTC) 4-8 Muy bajo (1 de 10,000) CT coronaria (gating retrospectivo) 10-14 bajo (1 de 1000) Scintigra PHY DE MIOCARDIAL DE TEXIO (201tl) 18-20 Bajo (1 de 1000)

La exposición al producto de contraste yodado, como parte de la coronarografía o la angio-CT, implica un riesgo de efectos secundarios sistémicos. Por un lado, existe el riesgo de una reacción alérgica grave en 0,2 a 0,7% de los pacientes y, por otro lado, el riesgo de inducir la insuficiencia renal aguda (IRA). La exposición al producto del contraste de yodo es, de hecho, la causa número uno de IRA en un entorno hospitalario. Esta complicación afecta principalmente a personas mayores, corazones diabéticos o insuficiente, especialmente en caso de (aumento del riesgo pre-existente insuficiencia renal a partir de suero de creatinina > 133 mol / 1 o aclaramiento de creatinina < 60 ml / min), y el riesgo individual puede ser estimada usando un score.12 En estos pacientes, el riesgo se debe minimizar mediante la corrección de todos los factores modificables (deshidratación, la dosis y osmoleality del contraste producto, fármacos nefrotóxicos) antes de la exam.13

la ventaja obvia de resonancia magnética en las mentiras CT en ausencia de exposición a la radiación y el producto contraste Iode. La exposición a los campos magnéticos fuertes no ha sido la administración de gadolinio intravenosa e intravenosa, a las dosis usualmente utilizadas en imágenes cardíacas, es seguro. La única excepción es los pacientes en insuficiencia renal terminal en el que el desarrollo de una fibrosis sistémica nefrogénica – una enfermedad invalidante fibrosante de la piel – se ha descrito en relación con la administración de gadolinium.14 lo que se recomienda no inyectar de gadolinio en pacientes con aclaramiento de creatinina < 20 ml / min.

Conclusión

Las nuevas técnicas de imagen cardiaca evolucionar no invasivo muy rápidamente y ofrecen nuevas herramientas de diagnóstico eficientes . Con respecto a la morfología y la función ventricular, la ecocardiografía sigue siendo la modalidad de la opción de imagen original.La MRI constituye un medio de imágenes morfológicas extremadamente eficientes, particularmente indicado para pacientes con enfermedad cardíaca congénita o cuya evaluación ecocardiográfica se hace difícil debido a la baja ecogenicidad. Con respecto a la evaluación morfológica de las arterias coronarias, las imágenes no invasivas de Angio-CT se desarrollan rápidamente y su resolución permite una evaluación satisfactoria del diámetro de la luz coronaria en ausencia de calcificaciones. Sin embargo, esta técnica aún puede ser sustituida en muchas situaciones con coronarografía. Además, aún incluye la exposición a los rayos más alta que la de la coronarografía diagnóstica, y sobre todo no tiene la oportunidad de agregar un gesto terapéutico si está indicado.

Implicaciones prácticas

> La ecocardiografía sigue siendo el examen de primera línea para la evaluación de la morfología y VG

> La MRI es un excelente examen de sustitución para pacientes mal ecogénicos, así como aquellos que merecen un examen exhaustivo de la función ventricular derecha o portadores de malformación cardíaca en la edad adulta

> En vista de su fuerte valor predictivo negativo, la CT coronaria tiene su lugar en la detección de la enfermedad coronaria para pacientes bien seleccionados

> La búsqueda de una anomalía coronaria en los jóvenes debe ser hecha por MRI considerando la Esencia de la radiación

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