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Imaging cardiaco non invasivo: contributo specifico della clinica Nuovi termini (i)

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Introduzione

Il L’approccio diagnostico delle patologie cardiaci è stato a lungo riposato sull’unica ecocardiografia, che rimane l’esame iniziale di scelta per lo studio della morfologia e della funzione del ventricolo sinistro (VG) a causa della sua versatilità, della sua mobilità, della sua alta risoluzione spatio-temporale e il suo costo inferiore. Detto ciò, le nuove tecniche di imaging non invasive come l’ecocardiografia 3D, il CT cardiaco, la risonanza magnetica cardiaca e l’animale domestico (tomografia di emissioni di positron) crescono rapidamente e funzionano come importanti strumenti diagnostici complementari. Questo articolo mira a presentare queste diverse tecniche e specificare i loro rispettivi posti. Per fare ciò, faremo riferimento a due recenti esperti di esperti di esperti che fissano, nell’attuale stato di conoscenza, le indicazioni della risonanza magnetica cardiaca e del CT cardiaco, classificato come appropriato, incerto e inappropriato.1.2 / P>

Valutazione della morfologia cardiaca e funzione sistolica

ecocardiografia 3D

Il recente sviluppo di ecocardiografia tridimensionale (3D) consente un migliore apprezzamento delle cavità delle dimensioni e della funzione dei ventricoli. Se il suo uso clinico è stato a lungo riservato per l’approccio transoesofageo, è attualmente facile ottenere immagini transtalecicamente 3D. Rispetto alla 2D acquisizione, e prendendo la risonanza magnetica come riferimento, l’ecocardiografia 3D ha dimostrato più alto nella valutazione dell’esplorazione ventricolare sinistra, la massa ventricolare sinistra e la legge del volume ventricolare.3 L’imaging dell’ecocardiografia 3D consente anche una valutazione più precisa della funzione sistolica globale e cinetica segmentale della VG, inoltre aiuta a valutare la sincronizzazione della contrazione dei diversi segmenti miocardici. Può quindi essere utile per chiarire l’indicazione delle terapie di risincronizzazione in insufficienza cardiaca. Recentemente, la possibilità di acquisire le immagini transolefageali in tempo reale 3D consente di guidare meglio i gesti intracardici interventistici complessi (chiusura della CIA, dilatazione della stenosi mitrale, elettrofisiologica Studi). Nonostante questi vantaggi, gli ultrasuoni 3D rimangono limitati da una risoluzione meno spaziale e la sua dipendenza dall’ecogenicità del paziente quando si avvicina ad un ultrasuono transtalecico.

Imaging di risonanza magnetica (MRI)

Sebbene l’ecocardiografia rimane il primo -Line Esame per la valutazione della morfologia e della funzione VG, il cardiaco MRI è il metodo di riferimento nella valutazione dei volumi, della massa e della morfologia delle cavità cardiache. Il principale vantaggio della risonanza magnetica risiede nella sua capacità di produrre immagini bi- o tridimensionali di alta qualità in qualsiasi collaborazione del paziente. Le sequenze utilizzate consentono di ottenere un’eccellente delimitazione tra il miocardio (l’endocardio) e le cavità cardiache senza dover ricorrere all’iniezione di un prodotto a contrasto (figura 1). Sintinando i tagli contigui, è possibile determinare con precisione i volumi ventricolari sinistro e destro e per calcolare le loro rispettive frazioni di espulsione. La delineazione netta dell’endocardio e dell’epicarde consente anche una buona misurazione della massa del miocardico. Inoltre, l’uso di determinate sequenze specifiche consente di caratterizzare il tessuto miocardico determinando la presenza di grasso (sequenza della soppressione del grasso), dell’edema (sequenza di ponderazione T2) e della fibrosi (immagine ponderata T1 dopo l’iniezione del gadolinio), cosa L’ecocardiografia non può offrire. Infine, le navi correlate (cantina vena, vene polmonari) o efferenti (arteria polmonare, aorta e supra-aortic rami) con cavità cardiache sono ben visualizzate senza ricorrere a un prodotto di contrasto.

La risonanza magnetica cardiaca è quindi diventata una scelta di imaging per la valutazione della morfologia e la funzione ventricolare sinistra in pazienti con scarse finestre ad ultrasuoni o in pazienti che richiedono Valutazione precisa delle cavità rette. Ha un luogo privilegiato nella valutazione delle cardiopatia ischemica, cardiomiopatie primarie e secondarie, oltre a malattie cardiache congenite (Tabella 1). La mancanza di dipendenza dell’operatore nell’acquisizione dei dati fornisce questa tecnica eccellente riproducibilità.Le controindicazioni alla risonanza magnetica sono riassunte nella Tabella 2 e consistono principalmente dalla presenza di materiale ferromagnetico nel corpo. Altri ostacoli alla realizzazione di una risonanza magnetica sono claustrofobia (5% dei pazienti) e, in misura minore, battito cardiaco irregolare. L’acquisizione di immagini che richiedono una breve apnea di circa quindici secondi, i pazienti con tosse incoblittici e in particolare il riposo dispnea non dovrebbero essere studiati da MRI.5

Tabella 1

Indicazioni idonee per la magnetica cardiaca

Valutazione del volume sinistro e della funzione ventricolare in pazienti con povera quantità di finestre ad ultrasuoni della funzione ventricolare sinistra se i risultati dell’altro I test di imaging non sono la valutazione concordiana della malattia cardiaca congenita

Tabella 2

Controindicazioni alla MRI

Absolute PACEMAKER o Defibrillatore cardiaco Implantiabili Neurostimolatori impiantabili Impianti cocleari impiantabili Impianti neurochirghi clip in ferromagnetico impianti o stranieri Corpo straniero ricco o metallo straniero straniero per cobalto intra-o Relativo cullar claustrofoby terapia intensiva pazienti instabili (monitoraggio interrompente durante l’esame) Importanti impianti di metallo dell’obesità vicino all’analizzatore (artefatti)

cardiaco ct

Il CT viene eseguito dopo l’iniezione di prodotto a contrasto iodizzato, consentendo la delimitazione tra cavità cardiache e strutture anatomiche come miocardio, valvole e vasi grandi. Questa tecnica ha un’elevata risoluzione spaziale e un contrasto importante tra sangue e altri tessuti, consentendo l’imaging morfologico tridimensionale di cavità cardiache di alta qualità. La CT cardiaca è appena utilizzata in questa indicazione data la possibilità di una precisa valutazione della morfologia dei ventricoli e della frazione di espulsione ventricolare sinistra mediante ecocardiografia o magnetica cardiaca, senza la necessità di amministrazione del prodotto a contrasto e senza esposizione alle radiazioni (tabella 3). È quindi un’immagine di riserva per i pazienti con brutte finestre ad ultrasuoni e controindicazioni a un esame IRM.6

tabella 3

Indicazione adatta al cardiaco ct1

Valutazione della malattia cardiaca congenita

Imaging delle arterie coronarie

La visualizzazione non invasiva delle arterie coronarie è una sfida per l’imaging cardiaco. L’ultrasuono non visualizza direttamente i vasi coronarici e il progresso in questo campo si basano principalmente sul CT e molto probabilmente in futuro su MRI.

CT Coronarys

Punteggio calcico

Con la sua capacità unica di evidenziare strutture calcificate (esame nativo, senza iniezione di contrasto), la prima applicazione di CT in cardiologia è stata la rilevazione di calcificazioni coronariche come aterosclerosi coronarica. Si osserva una correlazione robusta e quantitativa tra il grado di calcificazione (punteggio di calcificazione o punteggio di Agatston) e l’estensione del coinvolgimento dell’aterosclerosi nelle arterie coronarie. Tuttavia, la presenza e la quantità (punteggio o volume) delle calcificazioni sono solo debolmente correlati con la gravità angiografica delle lesioni coronariche. Questo esame è riconosciuto un forte valore predittivo negativo, utile per escludere una significativa malattia coronarica, nonché un certo valore prognostico, il punteggio di calcificazione correlato con il verificarsi della morte o dell’infarto del miocardico.7 Il luogo di questo esame rimane difficile, tuttavia , per stabilire perché ha gli svantaggi dell’esposizione alle radiazioni.

Coroni angio-ct

Grazie a progressi costanti nella risoluzione dell’imaging, il CT è diventato noto negli ultimi anni dalla sua abilità Per visualizzare la luce delle arterie coronarie direttamente dopo l’iniezione di prodotto contrasto iodizzato. La realizzazione di un angio-ct coronarico consente di ricostruire la rete coronarica in 3D dai tagli assiali trasversali e ad apprezzare la presenza di stenosi (figura 2). Rispetto alla coronarografia, che rimane l’esame di riferimento e che ha una risoluzione spaziale di 200 micron, l’Angio-CT offre nelle sue migliori versioni una risoluzione spaziale di 300 micron (Dual Source CT).La risoluzione temporale dei dispositivi attuali che rappresentano il fattore limitante più importante, è stato dimostrato che una frequenza cardiaca lenta (meno di 60 / min) e un ritmo costante durante l’esame stanno determinando i parametri per un’analisi ottimale delle arterie coronarie.. Si raccomanda quindi che l’uso di beta-bloccanti prima dell’esame, così come la nitroglicerina al fine di ottenere vasodilazione coronarica e ottimizzare la qualità dell’immagine. Molti studi hanno confrontato Coronary Coronary Angio-CT e i risultati dipendono fortemente dal numero di rilevatori dello scanner utilizzati. Con uno scanner di 64 barrettes, si ottiene un’analisi analitica – vale a dire un’analisi finalizzata a riconoscere i pazienti con almeno una significativa stenosi coronarica (> 50%) – un alto negativo Valore predittivo, variabile tra il 98 e il 100%. La TC-Scan è quindi particolarmente riconosciuta per escludere la malattia coronarica (Tabella 4).

tabella 4

indicazioni appropriate per coronary angio-ct1

esclusione della stenosi coronarica nel paziente sintomatico e avere una probabilità pretest malattia coronarica intermedia se l’ECG non è interpretato o se il paziente non è in grado di eseguire un test di stress, o se i test funzionali effettuati (ergometria, esame di infusione di medicina nucleare o ecocardiografia dello stress) sono non- Concludendo nel contesto del dolore toracico dell’urgenza acuta, in caso di pretest pretest intermedio della malattia coronarica, in assenza di modifiche ECG o in elevazione dei valori della troponina. Anomalie congenite di arterie coronarie (identificazione precisa dell’origine e Percorso della nave coronarica anormale) Investiga Nuovo insufficienza cardiaca, al fine di escludere un’origine ischemica

Il suo valore predittivo positivo è leggermente inferiore, dell’ordine del 93%, indicando che il metodo a volte tende a sovrastimare la gravità della malattia coronarica.6 La sua risoluzione spaziale è purtroppo attualmente insufficiente per quantificare precisamente la gravità della lesione coronarica in presenza di importanti calcificazioni e manufatti di movimento.

Morpho-funzionale Imaging Coronary PET / CT

Un possibile miglioramento delle prestazioni del CT -Scan nella valutazione della rete coronarica è l’accoppiamento dell’imaging morfologico da parte della TC all’immagine funzionale dell’infusione miocardica ottenuta nella medicina nucleare da PET o da Spect (Figura 3). Questo approccio consente, sovrapponendo le due modalità di imaging, per valutare direttamente la gravità funzionale di una stenosi coronarica e la sua posizione.8 I due esami non devono necessariamente essere eseguiti nello stesso giorno. Il contributo esatto della combinazione di queste tecniche rimane da definire, soprattutto dal punto di vista dell’economia, che è uno degli obiettivi dello studio SPARC Nord America (www.sparctrial.org) che cerca di definire il ruolo esatto di CT coronary, Scintigraphy, PET e imaging PET / CT combinato.

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MRI del coronary

privo di emissione di radiazioni, angiografia coronarica da parte di risonanza magnetica potrebbe diventare un mezzo ideale per lo screening per le malattie cardiache coronariche. Accoppiato con un’immagine per infusione, questo metodo sarebbe, come il PET-CT, consentire una valutazione diretta dell’impatto funzionale della stenosi coronarica. Tuttavia, al momento, la sua risoluzione spaziale dell’ordine di 0,5 a 0,7 mm è insufficiente per analizzare la luce dei segmenti coronari medi e distali. La partenza dei coroni è comunque ben visualizzata così come il nucleo comune. È utile per la diagnosi di anomalie coronariche (figura 4) e l’esclusione di un attacco principale comune (Tabella 5). D’altra parte, la sua sensibilità per il rilevamento della stenosi dei segmenti coronali prossimali varia a seconda degli studi tra il 63% e il 90% .9 L’uso di Angio-MRI per valutare la presenza della malattia coronarica non è quindi raccomandata per il momento.

tabella 5

Indicazione adeguata del coronary MRI1

Valutazione delle anomalie congenite di arterie coronarie (precisa identificazione dell’origine e del percorso della nave coronarica anormale)

Esposizione a raggi e rischio neoplastico / prodotto di contrasto

La scelta di un metodo di imaging deve fare affidamento sulla sua performance specifica ma deve anche tenere conto dei suoi potenziali effetti collaterali e dei rischi associati alla procedura. In altre parole, il rapporto rischio-benefici deve essere calcolato per ogni paziente.

L’esposizione alle radiazioni dà il rischio di induzione del tumore mortale. Questo problema deve essere presente nella mente di qualsiasi clinico durante la prescrizione di esami di radiazione che coinvolge l’esposizione alle radiazioni come la scansione CT, la medicina nucleare o gli esami della coronarografia e gli utili devono superare il rischio. 10 La dose ricevuta dal paziente è generalmente espressa in Millisievert (MSV): la Tabella 6 riassume le dosi medie somministrate al paziente durante i vari esami e abbiamo indicato come confronto la dose media di irradiazione naturale in Svizzera (3 MSv) Il rischio di induzione del tumore fatale aumenta con il numero di MSV ricevuto ma rimane relativamente piccolo con procedure attuali se confrontato con il rischio naturale di sviluppare il cancro nella sua vita (20-30%). Un surplus di 1/1000 di rischio non è trascurabile ed è essenziale evitare l’irradiazione inutile. In particolare, si ricorda che il rischio sarà il più alto come il paziente è giovane al momento della mostra, con una rapida diminuzione da 30 anni, che limita l’uso di esami di irradiazione nella screening della malattia. Cardiovascolare in giovane e pazienti asintomatici.11

tabella 6

dosi medi di radiazione nell’imaging cardiaco

procedura di dose efficace ( MSV) Rischio (ordine di grandezza) 12 radiografia del torace 0.02 negligenza (1 di 1.000.000) Radiografia del bacino 1 Minimal (1 su 100.000) PET cardiaco (infusione o redditività) 2-4 Molto basso (1 di 10000) Diagnostica Coronarografia (5-10 min) 2-4 Molto basso (1 di 10000) CT coronary (futura gatina) 3-4 Molto basso (1 di 10.000) Radioattività naturale Svizzera in un anno 3 Molto basso (1 di 10.000) Scintigrafia miocardica ( 99mtc) 4-8 Molto basso (1 di 10.000) CT coronarico (gating retrospettivo) 10-14 basso (1 su 1000) Scintigra Thallium Myocardy Phy (201tl) 18-20 basso (1 di 1000)

Esposizione al prodotto a contrasto iodizzato, come parte della coronarografia o dell’angio-ct, comporta il rischio di effetti collaterali sistemici. Da un lato, c’è il rischio di grave reazione allergica in 0,2 e dello 0,7% dei pazienti e, d’altra parte, il rischio di induurare il fallimento renale acuto (IRA). L’esposizione al prodotto del contrasto di Iodin è in effetti la causa numero uno dell’IRA in un ambiente ospedaliero. Questa complicazione colpisce principalmente cuori anziani, diabetici o insufficienti, soprattutto in caso di insufficienza renale preesistente (aumento del rischio dalla creatinina sierica 133 μmol / 1 o clearance della creatinina < 60 ml / min), e il rischio individuale può essere stimato utilizzando un punteggio.12 In questi pazienti, il rischio deve essere ridotto al minimo mediante correzione di tutti i fattori modificabili (disidratazione, dose e osmolealicità del contrasto Prodotto, farmaci nefrotossici) Prima dell’esame.13

L’ovvio vantaggio della risonanza magnetica sul TC è in assenza di esposizione al prodotto di contrasto di radiazione e iodé. L’esposizione a forti campi magnetici non è stata la somministrazione del gadolinio endovenosa e perndovenosa, alle dosi solitamente utilizzate nell’imaging cardiaco, è sicuro. L’unica eccezione riguarda ai pazienti in insufficienza renale terminale in cui lo sviluppo di una fibrosi sistemica nefrogenica – una malattia di fibrosi invalidata della pelle – è stata descritta in relazione alla somministrazione di gadolinio.14 Si raccomanda quindi di non iniettare il gadolinico nei pazienti con clearance di creatinina < 20 ml / min.

conclusione

Nuove tecniche di imaging cardiache non invasive evolvono molto rapidamente e offrono nuovi strumenti diagnostici efficienti . Per quanto riguarda la morfologia e la funzione ventricolare, l’ecocardiografia rimane la modalità di imaging originale di scelta.La risonanza magnetica costituisce un mezzo di imaging morfologico estremamente efficiente, particolarmente indicato per i pazienti con malattie cardiache congenite o la cui valutazione ecocardiografica è resa difficile a causa della scarsa ecogenicità. Per quanto riguarda la valutazione morfologica delle arterie coronarie, l’imaging non invasivo da parte dell’ANGIO-CT si sviluppa rapidamente e la sua risoluzione consente una valutazione soddisfacente del diametro della luce coronarica in assenza di calcificazioni. Tuttavia, questa tecnica può ancora essere sostituita in molte situazioni con coronarografia. Inoltre, include ancora l’esposizione ai raggi superiori a quella della coronarografia diagnostica, e soprattutto non ha l’opportunità di aggiungere un gesto terapeutico se è indicato.

Implicazioni pratiche

> ecocardiografia rimane l’esame di prima linea per la valutazione della morfologia e VG

> La risonanza magnetica è un eccellente esame di sostituzione per pazienti scarsamente ecogeni, nonché coloro che meritano un esame approfondito della funzione ventricolare destra o portatori di malformazione cardiaca in età adulta

> In considerazione del suo forte valore predittivo negativo, il CT coronary ha il suo posto nello screening per la malattia coronarica per i pazienti ben selezionati

> La ricerca di un’anomalia coronarica nei giovani dovrebbe essere fatta da MRI considerando la A Rispetto della radiazione

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