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Imagem cardíaca não invasiva: Contribuição específica da clínica Novos termos (I)

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Introdução

A abordagem diagnóstica das patologias há muito foi descansada na única ecocardiografia, que continua sendo o exame inicial de escolha para o estudo da morfologia e função do ventrículo esquerdo (VG) por causa de sua versatilidade, sua mobilidade, sua alta resolução espacial-temporal e seu menor custo. Dito isto, novas técnicas de imagem não invasivas, como ecocardiografia 3D, TC cardíaca, ressonância magnética cardíaca e animal de estimação (tomografia de emissão positrom) crescem rapidamente e operam como grandes ferramentas de diagnóstico complementares. Este artigo tem como objetivo apresentar essas diferentes técnicas e especificar seus respectivos locais. Para fazer isso, nos referiremos a dois peritos recentes de especialistas fixos, no atual estado de conhecimento, as indicações da ressonância magnética cardíaca e CT Cardíacos, classificadas como apropriadas, incertas e inadequadas.2 / p>

Avaliação da morfologia cardíaca e função sistólica

ecocardiografia 3D

O desenvolvimento recente de ecocardiografia tridimensional (3D) permite uma melhor apreciação das cavidades de tamanho e função dos ventrículos. Se o seu uso clínico tiver sido reservado para a abordagem transeoesofágica, é atualmente fácil de obter imagens transstoracicamente 3D. Em comparação com a aquisição 2D, e a ressonância magnética como referência, a ecocardiografia 3D foi comprovada na avaliação da ejeção ventricular esquerda, massa ventricular esquerda e volume ventricular LEI.3 O ecocardiografia 3D também permite uma avaliação mais precisa da função sistólica global e cinética segmentar da VG, além disso, ajuda a avaliar a sincronização da contração dos diferentes segmentos miocárdicos. Pode, portanto, ser útil para esclarecer a indicação de terapias de ressincronização em insuficiência cardíaca.4 Recentemente, a possibilidade de aquisição de imagens transsolófagais em tempo real possibilitando melhor orientar os gestos intervencionistas intracardíacos complexos (encerramento da CIA, dilatação da estenose mitral, eletrofisiológica estudos). Apesar dessas vantagens, a ultrassonografia 3D permanece limitada pela resolução menos espacial e sua dependência da ecogenicidade do paciente ao se aproximar de uma ultrassonografia transtorácica.

Ressonância magnética (ressonância magnética)

Embora a ecocardiografia continue a primeira – Exame de linha para a avaliação da morfologia e a função VG, a ressonância magnética cardíaca é o método de referência na avaliação de volumes, da massa e morfologia das cavidades cardíacas. A principal vantagem da ressonância magnética reside em sua capacidade de produzir imagens bi- ou tridimensionais de alta qualidade em qualquer paciente colaborando. As sequências utilizadas permitem obter uma excelente delimitação entre o miocárdio (o endocárdio) e as cavidades cardíacas sem ter que recorrer à injeção de um produto de contraste (Figura 1). Resumindo os cortes contíguos, é possível determinar com precisão os volumes ventriculares esquerdos e direitos, e calcular suas respectivas frações de ejeção. A delineação líquida do endocárdio e a epicarde também permite uma multa de massa miocárdica. Além disso, o uso de certas seqüências específicas possibilita caracterizar o tecido miocárdico determinando a presença de graxa (seqüência de supressão de graxa), de edema (seqüência de ponderação T2) e fibrose (imagem de ponderação T1 após a injeção de gadolínio), A ecocardiografia não pode oferecer. Finalmente, as embarcações relacionadas (adega, veias pulmonares) ou eferentes (artéria pulmonar, aorta e filiais supra-aórticas) com cavidades cardíacas são bem visualizadas sem recorrer a um produto de contraste.

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A ressonância magnética cardíaca é, portanto, se tornar uma imagem de escolha para a avaliação da morfologia e a função ventricular esquerda em pacientes com janelas de ultra-som ruins ou em pacientes que exigem avaliação precisa de cavidades retas. Tem um lugar privilegiado na avaliação de doenças cardíacas isquêmicas, cardiomiopatias primárias e secundárias, bem como doenças cardíacas congênitas (Tabela 1). A falta de dependência do operador na aquisição de dados fornece esta técnica excelente reprodutibilidade.As contra-indicações para a ressonância magnética são resumidas na Tabela 2 e consistem principalmente na presença de material ferromagnético no corpo. Outros obstáculos à realização de uma ressonância magnética são claustrofobia (5% dos pacientes) e, em menor extensão, batimentos cardíacos irregulares. A aquisição de imagens que exigem uma apneia curta de cerca de quinze segundos, pacientes com tosse encoberta e dispnéia especialmente de repouso não devem ser investigadas por MRI.5

Tabela 1

Indicações adequadas para a ressonância magnética cardíaca

Avaliação do volume esquerdo e função ventricular em pacientes com fraca quantificação de janelas de ultra-som da função ventricular esquerda, se os resultados de outros Os testes de imagem não são avaliação concordante da doença cardíaca congênita

contra-indicações para a ressonância magnética

marca-passo absoluto ou desfigelador cardíaco neuroestimuladores implantáveis implantáveis implantes cocleares implantáveis Neurochirgal clipes ferromagnéticos implantes ferromagnéticos ou estrangeiros Corpo estranho rico ou metal estrangeiro de cobalto intra-o CULLAR CULLAR CLAUSTROFOBY Intensive Cuidados Intensivos Instável (monitoramento disruptivo durante o exame) Importantes Implantes de metais obesidade próximos do analisador (artefatos)

CD

O CT é realizado após a injeção do produto de contraste iodado, permitindo a delimitação entre cavidades cardíacas e estruturas anatômicas, como miocárdio, válvulas e grandes embarcações. Esta técnica tem uma alta resolução espacial e um contraste importante entre o sangue e outros tecidos, permitindo a imagem morfológica tridimensional de cavidades cardíacas de alta qualidade. A CT cardíaca dificilmente é usada nesta indicação, dada a possibilidade de uma avaliação precisa da morfologia dos ventrículos e a fração de ejeção ventricular esquerda por ecocardiografia ou ressonância magnética cardíaca, sem a necessidade de administração de produtos de contraste e sem exposição à radiação (Tabela 3). É, portanto, uma imagem de reserva para pacientes com janelas de ultra-som ruim, bem como contra-indicações para um exame IRM.6

Tabela 3

Indicação adequada no Cardiac CT1

Avaliação da doença cardíaca congênita

Imagem de artérias coronarianas

A visualização não invasiva das artérias coronárias é um desafio para a imagem cardíaca. O ultrassom não visualiza diretamente os vasos coronarianos e o progresso neste campo é baseado principalmente no CT e muito possivelmente no futuro da ressonância magnética.

CT Coronários

Pontuação Cálcica

Por sua capacidade única de destacar estruturas calcificadas (exame nativo, sem injeção de contraste), a primeira aplicação de CT na cardiologia tem sido a detecção de calcificações coronarianas como uma aterosclerose coronariana de marcador. Uma correlação robusta e quantitativa é observada entre o grau de calcificação (escore de calcificação ou pontuação de Agatston) e a extensão do envolvimento da aterosclerose nas artérias coronárias. No entanto, a presença e quantidade (escore ou volume) das calcificações são apenas fracamente correlacionadas com a gravidade angiográfica das lesões coronárias. Este exame é reconhecido um forte valor preditivo negativo, útil para excluir uma doença coronariana significativa, bem como um certo valor prognóstico, sendo o escore de calcificação que está correlacionado com a ocorrência de morte ou infarto do miocárdio.7 O lugar deste exame permanece difícil, , para estabelecer porque tem as desvantagens da exposição à radiação.

angio-ct Coronários

Graças a constantes progressos na resolução da imagem, o CT ficou conhecido nos últimos anos por sua capacidade para visualizar a luz das artérias coronárias diretamente após a injeção do produto de contraste iodizado. A realização de uma angio-CT coronariana torna possível reconstruir a rede coronariana em 3D a partir de cortes axiais transversais e apreciar a presença de estenose (Figura 2). Em comparação com a coronarografia, que continua sendo o exame de referência e que tem uma resolução espacial de 200 mícrons, a Angio-CT oferece em suas melhores versões uma resolução espacial de 300 microns (Dual Source CT).A resolução temporal dos dispositivos actuais que representam o factor limitante mais importante, foi demonstrado que uma diminuição da frequência cardíaca (inferior a 60 / min) e um ritmo constante durante o exame são a determinação de parâmetros para uma análise óptima das artérias coronárias.. Assim, recomenda-se que o uso de beta-bloqueadores antes do exame, bem como a nitroglicerina, a fim de obter vasodilatação coronariana e otimizar a qualidade da imagem. Muitos estudos compararam angio-ct coronariano coronariano e os resultados dependem fortemente do número de detectores do scanner utilizado. Com um scanner de 64 presilhas, obtém-se na análise analítica – ou seja, uma análise que visa reconhecer pacientes com pelo menos uma estenose coronária significativa (> 50%) – Um alto negativo valor preditivo, variando entre 98 e 100%. A tomografia computadorizada é, por conseguinte, especialmente reconhecido para a exclusão de doença coronária (Tabela 4).

Tabela 4

indicações apropriadas para coronária angio-CT1

Exclusão de estenose coronária no doente sintomático e tendo um pré-teste doença coronária intermediário probabilidade se o ECG é uninterpreted, ou se o doente não é capaz de executar um teste de stress, ou se os testes funcionais realizados (ergometry, exame de infusão de medicina nuclear ou ecocardiografia de stress) são não- concluindo no contexto da dor torácica urgência aguda, no caso de um pré-teste intermediário pré-teste de doença coronária, na ausência de ECG ou modificações em alçado dos valores de troponina. anomalias congénitas das artérias coronárias (identificação precisa da origem e Caminho da embarcação coronariana anormal) Investiga insuficiência cardíaca novo, a fim de excluir uma origem isquêmica

seu valor preditivo positivo é ligeiramente inferior, da ordem de 93%, indicando que o método, por vezes, tende a superestimar a gravidade da doença.6 coronária sua resolução espacial é, infelizmente, actualmente insuficiente para quantificar com precisão a gravidade da lesão coronariana na presença de calcificações importantes e artefatos de movimento.

imaging morfo-funcionais coronária PET / CT

Uma possível melhora no desempenho do CT -Scan na avaliação da rede coronária é o acoplamento da imagem morfológica por CT para a imagem funcional da infusão miocárdica obtida na medicina nuclear por animal ou por SPECT (Figura 3). Essa abordagem permite, superpondo as duas modalidades de imagem, avaliar diretamente a gravidade funcional de uma estenose coronariana e sua localização.8 Os dois exames não precisam necessariamente ser realizados no mesmo dia. A contribuição exata da combinação dessas técnicas continua a ser definido, especialmente do ponto de vista da economia, que é um dos objetivos do estudo norte-americano Sparc (www.sparctrial.org), que procura definir o papel exato de CT coronária, cintigrafia, PET e combinado imagem PET / CT.

ressonância magnética do coronariano

desprovida de emissão de radiação, a angiografia coronariana da ressonância magnética pode se tornar um meio ideal de triagem para a doença coronariana. Juntamente com uma imagem de infusão, este método seria, como o PET-CT, permitiria uma avaliação direta do impacto funcional da estenose coronariana. No entanto, no momento, a sua resolução espacial da ordem de 0,5 a 0,7 mm é insuficiente para analisar a luz dos segmentos coronarianos médios e distais. A partida dos coronários é, no entanto, bem visualizada, bem como o núcleo comum. É útil para o diagnóstico de anomalias coronarianas (Figura 4) e a exclusão de um ataque central comum (Tabela 5). Por outro lado, a sua sensibilidade para a detecção de estenose de segmentos coronárias proximais varia de acordo com estudos de entre 63% e 90% 0,9 A utilização de Angio-ressonância magnética para avaliar a presença de doença coronária não é, portanto, recomendado para o momento.

tabela 5

Indicação adequada de ressonância magnética coronariana

Avaliação de anomalias congênitas de artérias coronarianas (identificação precise da origem e caminho do recipiente coronariano anormal)

exposição a raios e risco neoplásico / produto de contraste

A escolha de um método de imagem deve confiar em seu desempenho específico, mas também deve levar em conta seus potenciais efeitos colaterais, bem como os riscos associados ao procedimento. Em outras palavras, a relação de risco-benefício deve ser calculada para cada paciente.

A exposição à radiação dá um risco de indução de tumor fatal. Este problema deve estar presente na mente de qualquer clínico durante a prescrição de exames de radiação envolvendo a exposição à radiação, como a tomografia computadorizada, a medicina nuclear ou os exames de coronarografia, e os ganhos devem superar o risco. 10 A dose recebida pelo paciente é geralmente expressa pelo paciente. Millisievert (MSV): A Tabela 6 resume as doses médias administradas ao paciente durante os vários exames e indicamos como comparação a dose média de irradiação natural na Suíça (3 MSV) O risco de indução de tumor fatal aumenta com o número de MSV recebido, mas permanece relativamente pequeno com procedimentos atuais, se comparado ao risco natural de desenvolver câncer em sua vida (20-30%). Um excedente de 1/1000 risco não é insignificante e é essencial evitar a irradiação desnecessária. Em particular, deve-se lembrar que o risco será ainda mais alto que o paciente é jovem no momento da exposição, com uma rápida diminuição de 30 anos, o que limita o uso de exames irradiantes na triagem de doenças. Cardiovascular em jovens e pacientes assintomáticos.11

Tabela 6

doses médios de radiação na imagem cardíaca

Procedimento eficaz da dose ( MSV) Risco (ordem de magnitude) 12 radiografia do peito 0,02 insignificante (1 de 1.000.000) radiografia da Bacia 1 Mínimo (1 de 100.000) PET cardíaco (infusão ou viabilidade) 2-4 muito baixo (1 de 10000) diagnóstico Coronarografia (5-10 min) 2-4 muito baixo (1 de 10000) CT coronariana (gatina prospectiva) 3-4 muito baixo (1 de 10.000) radioatividade natural Suíça em um ano 3 muito baixo (1 de 10.000) cintilografia miocárdica ( 99MTC) 4-8 muito baixo (1 de 10.000) CT coronariana (porta-retrospectiva) 10-14 baixo (1 de 1000) scintigra Tálio miocárdio phy (201TL) 18-20 baixo (1 de 1000)

Exposição ao produto de contraste iodizado, como parte de coronarografia ou angio-ct, envolve um risco de efeitos colaterais sistêmicos. Por um lado, existe o risco de reação alérgica grave em 0,2 a 0,7% dos pacientes e, por outro lado, o risco de induzir insuficiência renal aguda (IRA). A exposição ao produto do iodin contraste é de fato a causa número um do IRA em um ambiente hospitalar. Essa complicação afeta principalmente os corações idosos, diabéticos ou insuficientes, especialmente em caso de insuficiência renal pré-existente (aumento do risco da creatinina sérica 133 μmol / 1 ou apuramento de creatinina < 60 ml / min), e o risco individual pode ser estimado utilizando uma pontuação.12 Nestes pacientes, o risco deve ser minimizado pela correção de todos os fatores modificáveis (desidratação, dose e osmolealidade do contraste produto, drogas nefrotóxicas) antes do exame.13

A vantagem óbvia da ressonância magnética na TC encontra-se na ausência de exposição ao produto de radiação e contraste de IoDé. A exposição a fortes campos magnéticos não foi deletério e administração de gadolínio intravenoso, em doses geralmente usadas em imagens cardíacas, é seguro. A única exceção diz respeito aos pacientes na insuficiência renal do terminal em que o desenvolvimento de uma fibrose sistêmica nefrogénica – uma doença fibrosa invalidante da pele – foi descrita em relação à administração de gadolínio.14 É, portanto, recomendado não injetar um gadolínio em pacientes Com creatinine apuramento < 20 ml / min.

Conclusão

Novas técnicas de imagem cardíaca não invasiva evoluir muito rapidamente e oferecer novas ferramentas de diagnóstico eficientes . No que diz respeito à morfologia e função ventricular, a ecocardiografia continua sendo a modalidade de imagem original de escolha.A ressonância magnética constitui um meio de imagem morfológica extremamente eficiente, particularmente indicado para pacientes com doença cardíaca congênita ou cuja avaliação ecocardiográfica é dificultada devido à má ecogenicidade. No que diz respeito à avaliação morfológica das artérias coronárias, a imagem não invasiva pela Angio-CT se desenvolve rapidamente e sua resolução permite uma avaliação satisfatória do diâmetro da luz coronariana na ausência de calcificações. No entanto, esta técnica ainda pode ser substituída em muitas situações com coronarografia. Além disso, ainda inclui a exposição a raios maiores que a de coronarografia diagnóstica, e acima de tudo não tem a oportunidade de adicionar um gesto terapêutico se for indicado.

Implicações práticas

Ecocardiografia continua a ser o exame de primeira linha para a avaliação da morfologia e VG

> A ressonância magnética é um excelente exame de substituição para pacientes mal ecogênicos, bem como aqueles que merecem um exame minucioso da função ventricular direita ou portadores de malformação cardíaca na idade adulta

Tendo em conta o seu forte valor preditivo negativo, o CT coronariano tem o seu lugar na triagem para a doença coronariana para pacientes bem-selecionados

a busca de uma anomalia coronariana no jovem deve ser feita pela ressonância magnética considerando a Esence de radiação

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