Skip to content

Imagistica cardiacă neinvazivă: Clinica Contribuție specifică New Termeni (i)

Posted in Articles

Introducere

Abordarea diagnostică a patologiilor de inimă a fost mult timp odihnită pe singura ecocardiografie, care rămâne examinarea inițială a alegerii pentru studiul morfologiei și funcției ventriculului stâng (VG) datorită versatilității sale, mobilității sale, rezoluției sale ridicate spatio-temporale și costul său mai mic. Acestea fiind spuse, noi tehnici de imagistică non-invazivă, cum ar fi ecocardiografia 3D, CT cardiacă, RMN cardiac și PET (tomografia de emisie de pozitroni) cresc rapid și operează ca unelte de diagnosticare complementare majore. Acest articol vizează să prezinte aceste tehnici diferite și să specifice locurile lor respective. Pentru a face acest lucru, vom face referire la doi experți recenți de stabilire a experților, în stadiul actual al cunoașterii, indicațiile RMN cardiac și CT cardiac, clasificate, ca fiind adecvate, incerte și inadecvate.1.2 / p>

Evaluarea morfologiei cardiace și funcția sistolică

Echocardiografie 3D

Dezvoltarea recentă a ecocardiografiei tridimensionale (3D) permite o mai bună apreciere a cavităților și funcției de mărime a ventriculilor. Dacă utilizarea clinică a fost de mult timp rezervată abordării transoesofagiene, este ușor să obțineți imagini 3D transhracic. În comparație cu achiziția 2D și luarea RMN ca referință, ecocardiografia 3D sa dovedit mai mare în ejectarea ventriculului stâng, masa ventriculului stâng și legea volumului ventriculului.3 Imagistica 3D Echocardiografia permite, de asemenea, o evaluare mai precisă a funcției sistolice globale Și cinetica segmentară a VG, în plus, ajută la evaluarea sincronizării contracției diferitelor segmente miocardice. Prin urmare, poate fi utilă pentru clarificarea indicării terapiilor de resincronizare în insuficiență cardiacă.4 Recent, posibilitatea de a achiziționa imagini transleofagiene 3D în timp real face posibilă o mai bună ghidare a gesturilor intervenționale intracardiace (închiderea CIA, dilatarea stenozei mitrale, electrofiziologice studii). În ciuda acestor avantaje, ultrasunetele 3D rămân limitate de o rezoluție spațială mai mică și de dependența acestuia de ecogenitatea pacientului atunci când se apropie de o ultrasunete transtoracice.

Imagistica cu rezonanță magnetică (RMN)

Deși ecocardiografia rămâne prima – Examinarea pentru evaluarea morfologiei și a funcției VG, RMN cardiac este metoda de referință în evaluarea volumelor, a masei și a morfologiei cavităților cardiace. Avantajul major al RMN constă în capacitatea sa de a produce imagini bi- sau tridimensionale de înaltă calitate în orice pacient care colaborează. Secvențele utilizate fac posibilă obținerea delimitării excelente între miocardul (endocardul) și cavitățile cardiace fără a trebui să recurgă la injectarea unui produs de contrast (Figura 1). Prin însumarea tăieturilor contigue, este posibil să se determine cu precizie volumele ventriculoase stângi și drepte și să se calculeze fracțiunile de ejecție respective. Detaliarea netă a endocardului și a EPICARDE permite, de asemenea, o măsurare fină a masei miocardice. În plus, utilizarea anumitor secvențe specifice face posibilă caracterizarea țesutului miocardic prin determinarea prezenței de grăsime (secvența de suprimare a grăsimii) a edemei (secvența de greutate T2) și fibroza (imaginea de greutate T1 după injectarea gadolinului), ce Ecocardiografia nu poate oferi. În cele din urmă, navele aferente (pivnița venoasă, venele pulmonare) sau eferente (artera pulmonară, aorta și ramuri supra-aortice) cu cavități cardiace sunt bine vizualizate fără recurs la un produs de contrast.

Div>

cardiac IRM este , prin urmare , devine o imagistica alegere pentru evaluarea morfologiei și funcția ventriculului stâng la pacienții cu ferestre slaba ecografice sau la pacienții care necesită Evaluarea precisă a cavităților drepte. Are un loc privilegiat în evaluarea bolilor cardiace ischemice, cardiomiomiopatii primare și secundare, precum și boala cardiacă congenitală (tabelul 1). Lipsa dependenței operatorului în achiziționarea de date oferă această tehnică o reproductibilitate excelentă.Contraindicațiile cu RMN sunt rezumate în tabelul 2 și constau în principal din prezența materialului feromagnetic în organism. Alte obstacole în calea realizării unui RMN sunt claustrofobia (5% dintre pacienți) și, într-o măsură mai mică, a bătăilor inimii neregulate. Achiziționarea de imagini care necesită o scurtă apnee de aproximativ cincisprezece secunde, pacienții cu tuse inaccelată și în special dispneea de odihnă nu ar trebui să fie investigată de RMN.5

Tabelul 1

Indicații adecvate pentru RMN cardiac

Evaluarea volumului stâng și a funcției ventriculare la pacienții cu cuantificare cu ultrasunete slabe cuantificarea ventriculului stâng în cazul în care rezultatele altor Testele de imagistică nu sunt o evaluare concordantă a bolii cardiace congenitale

DIV>

Tabelul 2

Contraindicații la RMN

Absolut pacemaker sau defibrilator cardiac Neurostimulatoare implantabile Implantabile Implanturi cohleare Neurochirgal Implanturi feromagnetice sau străine Corp străin bogat sau cobalt străin străin intra-o intra-o Claustrofobie relativă Claustrofoby Pacienți de îngrijire intensivă (monitorizare perturbatoare în timpul examinării) Implanturi importante de obezitate Aproape de analizor (artefacte)

CT cardiac

CT se efectuează după injectarea produsului de contrast iod, permițând delimitarea dintre cavitățile cardiace și structurile anatomice, cum ar fi miocardul, supapele și navele mari. Această tehnică are o rezoluție spațială ridicată și un contrast important între sânge și alte țesuturi, permițând imagistica morfologică tridimensională a cavităților cardiace de înaltă calitate. CT cardiac este greu utilizată în această indicație, având în vedere posibilitatea unei evaluări precise a morfologiei ventriculilor și a fracției de ejecție a ventriculului stâng prin ecocardiografie sau RMN cardiac, fără a fi nevoie de administrarea produsului de contrast și fără expunerea la radiații (Tabelul 3). Prin urmare, este o imagine de rezervă pentru pacienții cu ferestre de ultrasunete rău, precum și contraindicații la un examen IRM.6

Tabelul 3

Indicație adecvată la CT1

Evaluarea bolilor cardiace congenitale

Imagistica arterelor coronare

Vizualizarea non-invazivă a arterelor coronare este o provocare pentru imagistica cardiacă. Ultrasunetele nu vizualizează direct navele coronare și progresul în acest domeniu se bazează în principal pe CT și foarte posibil în viitor pe RMN.

Coronare CT

Scorul calic

Prin capacitatea sa unică de a evidenția structurile calcificate (examenul nativ, fără injectare de contrast), prima aplicație a CT în cardiologie a fost detectarea calcificărilor coronariene ca marker d ateroscleroză coronariană. O corelație robustă și cantitativă este observată între gradul de calcificare (scorul de calcificare sau scorul Agatston) și amploarea implicării aterosclerozei în arterele coronare. Cu toate acestea, prezența și cantitatea (scorul sau volumul) de calcificări sunt doar slab corelate cu severitatea angiografică a leziunilor coronariene. Această examinare este recunoscută o valoare predictivă puternică negativă, utilă pentru excluderea unei boli coronariene semnificative, precum și o anumită valoare prognostică, scorul de calcificare fiind corelat cu apariția decesului sau infarctului miocardic.7 Locul acestei examinări rămâne dificil, totuși , pentru a stabili, deoarece are dezavantajele expunerii la radiații.

Angio-CT coronari

Datorită progreselor constante în rezoluția imaginilor, CT a devenit cunoscută în ultimii ani prin capacitatea sa Pentru a vizualiza lumina arterelor coronare direct după injectarea produsului de contrast iodizat. Realizarea unui angio-CT coronary face posibilă reconstruirea rețelei coronare în 3D din tăieturi axiale transversale și pentru a aprecia prezența stenozei (Figura 2). În comparație cu coronarografia, care rămâne examenul de referință și care are o rezoluție spațială de 200 micron, Angio-CT oferă în cele mai bune versiuni o rezoluție spațială de 300 microni (Dual Source CT).Rezoluția temporală a dispozitivelor actuale reprezentând cel mai important factor limitator, sa demonstrat că o ritm cardiac lentă (mai puțin de 60 / min) și un ritm constant în timpul examinării determină parametrii pentru o analiză optimă a arterelor coronare.. Prin urmare, se recomandă utilizarea beta-blocantelor înainte de examinare, precum și a nitroglicerinei, pentru a obține vasodilarea coronariană și a optimiza calitatea imaginii. Multe studii au comparat angio-CT coronarian coronarian, iar rezultatele depind puternic de numărul de detectoare de scanare utilizate. Cu un scaner de 64 de barrete, se obține în analiza analitică – adică o analiză care vizează recunoașterea pacienților cu cel puțin o stenoză coronariană semnificativă (

Tabelul 4

Indicații adecvate pentru Coronary Angio-CT1

Excluderea coronariei stenozei la pacientul simptomatic și având o probabilitate de pretestare a bolii coronare intermediare dacă ECG este neîntenție sau dacă pacientul nu este în măsură să efectueze un test de stres sau dacă testele funcționale efectuate (ergometrie, examinarea perfuziei de medicină nucleară sau ecocardiografia de stres) sunt ne- În concluziere în contextul durerii toracice de urgență acută, în cazul unui pretest intermediar de pretermă al bolii coronare, în absența ECG sau a modificărilor electorale ale valorilor troponinei. Anomaliile congenitale ale arterelor coronare (identificarea precisă a originii și Calea vasului coronarian anormal) Investiga Noua insuficiență cardiacă, pentru a exclude o origine ischemică

Valoarea predictivă pozitivă este puțin mai mică, de ordinul de 93%, indicând faptul că metoda uneori tinde să supraestimeze severitatea bolii coronariene.6 Rezoluția sa spațială este, din păcate, insuficientă pentru cu precizie severitatea leziunii coronariene În prezența unor cantități importante și a artefactelor de mișcare.

Imagistica morfo-funcțională Coronary PET / CT

o posibilă îmbunătățire a performanței CT -SCAN în evaluarea rețelei coronariene Este cuplajul imaginilor morfologice prin CT la imagistica funcțională a perfuziei miocardice obținute în medicina nucleară de către PET sau de SPECT (Figura 3). Această abordare permite, prin suprapunerea celor două modalități ale imaginilor, să evalueze direct severitatea funcțională a unei stenoze coronariene și locația sa.8 Cele două examinări nu trebuie neapărat să fie efectuate în aceeași zi. Contribuția exactă a combinației acestor tehnici rămâne definită, mai ales din punctul de vedere al economiei, care este unul dintre obiectivele Studiului Sparc SPARC (www.sparctrial.org), care încearcă să definească rolul exact din CT coronarian, scintigrafie, animale de companie și imagistică combinată PET / CT.

RMN al coronariei

lipsit de emisii de radiații, angiografia coronariană prin RMN ar putea deveni un mijloc ideal de screening pentru boala coronariană. Cuplat cu o imagine de perfuzie, această metodă ar permite, cum ar fi PET-CT, o evaluare directă a impactului funcțional al stenozei coronariene. Cu toate acestea, în prezent, rezoluția sa spațială a ordinii de 0,5 până la 0,7 mm este insuficientă pentru a analiza lumina segmentelor coronariene medii și distal. O plecare a coronarilor este totuși bine vizualizată, precum și nucleul comun. Este util ca diagnosticarea anomaliei coronariene (Figura 4) și excluderea unui atac comun de bază (Tabelul 5). Pe de altă parte, sensibilitatea sa pentru detectarea stenozei segmentelor coronare proximale variază în funcție de studiile între 63% și 90% .9 Utilizarea angio-RMN pentru a evalua prezența bolii coronariene nu este, prin urmare, recomandată pentru moment.

masa 5

Indicație adecvată a RMN1

Evaluarea anomaliei congenitale ale arterelor coronare (identificarea precisă a originii și a căii vasului coronarian anormal)

div id = „

Alegerea unei metode de imagistică trebuie să se bazeze pe performanța sa specifică, dar trebuie să ia în considerare și efectele sale potențiale, precum și riscurile asociate procedurii. Cu alte cuvinte, raportul risc-beneficiu trebuie calculat pentru fiecare pacient.

Expunerea la radiații oferă un risc de inducere a tumorii fatale. Această problemă trebuie să fie prezentă în mintea oricărui clinician în timpul prescripției examinărilor de radiații care implică expunerea la radiații, cum ar fi scanarea CT, medicina nucleară sau examenele de coronarografie, iar câștigurile trebuie să depășească riscul. 10 Doza primită de pacient este în general exprimată Millisievert (MSV): Tabelul 6 rezumă dozele medii administrate pacientului în timpul diferitelor examene și am indicat ca o comparație a dozei medii de iradiere naturală în Elveția (3 MSV) Riscul de inducere a tumorii fatale crește cu numărul de MSV primit, dar rămâne relativ mic, cu procedurile actuale, în comparație cu riscul natural de dezvoltare a cancerului în viața sa (20-30%). Un surplus de risc de 1/1000 nu este neglijabil și este esențial să se evite iradierea inutilă. În special, trebuie amintit că riscul va fi cu atât mai mare, deoarece pacientul este tânăr la momentul expoziției, cu o scădere rapidă de la 30 de ani, ceea ce limitează utilizarea examinărilor de iradiere în screeningul bolii. Cardiovasculare la tineri și Pacienți asimptomatici11

Tabelul 6

Dozele medii de radiații în imagistica cardiacă

Procedura eficientă a dozei ( MSV) Riscul (ordinea de mărime) 12 Radiografia pieptului 0,02 neglijabilă (1 din 1.000.000) Radiografia bazinului 1 Minimal (1 din 100.000) PET cardiac (perfuzie sau viabilitate) 2-4 Foarte scăzut (1 din 10000) Diagnostic Coronarografie (5-10 min) 2-4 Foarte scăzut (1 din 10000) CT (Prospectiv Gatin) 3-4 Foarte scăzut (1 din 10.000) Radioactivitate naturală Elveția într-un an 3 Foarte scăzut (1 din 10.000) Scintigrafie miocardă ( 99MTC) 4-8 Foarte scăzut (1 din 10.000) Coronarian CT (gating retrospectiv) 10-14 Low (1 din 1000) Scintigra Thallium miocardic Phy (201tl) 18-20 Low (1 din 1000)

div id = „

Expunerea la produsul de contrast iod, ca parte a coronarografiei sau angio-CT, implică un risc de efecte secundare sistemice. Pe de o parte, există riscul de reacție alergică severă la 0,2 la 0,7% dintre pacienți și, pe de altă parte, riscul de inducere a insuficienței renale acute (IRA). Expunerea la produsul de contrast Iodin este într-adevăr cauza numărul unu al IRA într-un cadru spital. Această complicație afectează în principal inimile în vârstă, diabetică sau insuficientă, în special în cazul insuficienței renale preexistente (risc crescut de la creatinina serică > 133 μmol / 1 sau clearance-ul creatinine < 60 ml / min), iar riscul individual poate fi estimat folosind un scor.12 La acești pacienți, riscul trebuie să fie minimizat prin corectarea tuturor factorilor modificabili (deshidratare, doză și osmolalitate contrastului Produs, medicamente nefrotoxice) Înainte de examen.13

Avantajul evident al RMN asupra CT constă în absența expunerii la radiații și produsul de contrast iodé. Expunerea la câmpuri magnetice puternice nu a fost administrarea dăunătoare și intravenoasă a gadolinului, la dozele utilizate de obicei în imagistica cardiacă, este sigură. Singura excepție se referă la pacienții din insuficiența renală terminală în care dezvoltarea fibrozei sistemice nefrogene – o boală de fibie de invalid a pielii – a fost descrisă în raport cu administrarea gadolinului.14 Se recomandă astfel să nu se injecteze gadoliniu la pacienți Cu clearance-ul creatininei < 20 ml / min.

Concluzie

Noile tehnici de imagistică cardiacă nu evoluează foarte repede și oferă unelte noi de diagnosticare eficiente . În ceea ce privește morfologia și funcția ventriculară, ecocardiografia rămâne modalitatea de imagistică originală de alegere.RMN constituie un mijloc extrem de eficient de imagistică morfologică, în mod special indicat pentru pacienții cu boală cardiacă congenitală sau a căror evaluare ecocardiografică este dificilă datorită ecogenicității slabe. În ceea ce privește evaluarea morfologică a arterelor coronare, imagistica neinvazivă de către Angio-CT se dezvoltă rapid, iar rezoluția acestuia permite o evaluare satisfăcătoare a diametrului luminii coronariene în absența calcificărilor. Cu toate acestea, această tehnică poate fi încă substituită în multe situații cu coronarografie. În plus, aceasta include încă expunerea la raze mai mari decât cea a coronarografiei de diagnosticare și, mai presus de toate, nu are posibilitatea de a adăuga un gest terapeutic dacă este indicat.

Implicații practice

> Echocardiografia rămâne examinarea primei linii pentru evaluarea morfologiei și VG

> RMN este o examen excelentă de substituție pentru pacienții slab ecologici, precum și cei care merită o examinare aprofundată a dreptului de funcționare a ventriculului sau a purtătorilor de malformații cardiace la vârsta adultă

> Având în vedere valoarea predictivă negativă puternică, CT coronarian are locul său în screening pentru boala coronariană pentru pacienții bine selectați

Căutarea unei anomalii coronare la tineri trebuie făcută de RMN, având în vedere A Esența radiației

Be First to Comment

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *